Marlous Vervoort Verzekeringsarts Contact

Aanvraag onderzoek

Vul dit formulier in — het komt rechtstreeks bij mij binnen. Stuur het medisch dossier nog niet mee: na afstemming over de opdracht ontvangt u een beveiligde Zivver-uitnodiging om de stukken te versturen.

1. Opdrachtgever

Organisatie Contactpersoon en functie

E-mail Telefoon

Factuuradres en referentie

Rol

Werkgever Verzekeraar Rechtbank Advocaat Particulier

2. Betrokkene

Naam Geboortedatum

Woonplaats Eerste ziektedag

Functie en werkgever

Betrokkene is op de hoogte van deze aanvraag

Ja Nee

3. Soort onderzoek

Belastbaarheidsonderzoek, inclusief FML (ook bij claimbeoordeling arbeidsongeschiktheidsverzekering of pensioenregeling) Second opinion na een eerdere beoordeling Medische expertise voor rechtbank, Centrale Raad van Beroep of advocatuur Anders, namelijk:

4. Vraagstelling

Formuleer de vragen die u beantwoord wilt hebben, zo concreet mogelijk. Bij gerechtelijke opdrachten: neem de vraagstelling uit de beschikking letterlijk over.

5. Beschikbare stukken

Vink aan welke stukken er zijn. Boven de tien medische documenten geldt een toeslag voor extra dossierstudie, die vooraf wordt afgestemd.

Probleemanalyse en actueel plan van aanpak Rapportages bedrijfsarts of arboarts Eerdere verzekeringsgeneeskundige of arbeidsdeskundige rapportages Informatie van behandelaars Functiebeschrijving of taakomschrijving Procesdossier of beschikking Aantal medische documenten

6. Praktisch

Onderzoek bij voorkeur

Op locatie Digitaal In overleg

Gewenste termijn Bijzonderheden, bijvoorbeeld tolk of beperkte mobiliteit

Goed om te weten

Tarieven: belastbaarheidsonderzoek € 1.000, second opinion € 1.100, medische expertise € 1.250. Exclusief btw en exclusief de kosten voor het opvragen van aanvullende medische informatie.

Verschijnt betrokkene niet op het spreekuur, dan wordt € 250 no-showkosten in rekening gebracht. Bij annulering van de opdracht worden de tot dan gemaakte uren gefactureerd.

Betrokkene heeft altijd inzage- en correctierecht en in bepaalde gevallen blokkeringsrecht. Dit wordt vooraf besproken en uitgelegd.

Ik werk nooit voor beide partijen in dezelfde zaak.

Uw gegevens worden alleen gebruikt om deze aanvraag te behandelen. Stuur hier nog geen medische documenten mee.