Aanvraagformulier onderzoek
Aanvraag onderzoek
Vul dit formulier in en mail het naar aanmelding@eglantiermedica.nl. Stuur het medisch dossier nog niet mee: na afstemming over de opdracht ontvangt u een beveiligde Zivver-uitnodiging om de stukken te versturen.
1. Opdrachtgever
| Organisatie | |
| Contactpersoon en functie | |
| E-mail en telefoon | |
| Factuuradres en referentie | |
| Rol | werkgever · verzekeraar · rechtbank · advocaat · particulier |
2. Betrokkene
| Naam en geboortedatum | |
| Woonplaats | |
| Functie en werkgever | |
| Eerste ziektedag | |
| Betrokkene is op de hoogte van deze aanvraag | ja · nee |
3. Soort onderzoek
Belastbaarheidsonderzoek, inclusief FML (ook bij claimbeoordeling arbeidsongeschiktheidsverzekering of pensioenregeling)
Second opinion na een eerdere beoordeling
Medische expertise voor rechtbank, Centrale Raad van Beroep of advocatuur
Anders, namelijk:
4. Vraagstelling
Formuleer de vragen die u beantwoord wilt hebben, zo concreet mogelijk. Bij gerechtelijke opdrachten: neem de vraagstelling uit de beschikking letterlijk over.
5. Beschikbare stukken
Geef hier alleen aan welke stukken er zijn en hoeveel medische documenten het betreft. Boven de tien medische documenten geldt een toeslag voor extra dossierstudie, die vooraf wordt afgestemd.
Probleemanalyse en actueel plan van aanpak
Rapportages bedrijfsarts of arboarts
Eerdere verzekeringsgeneeskundige of arbeidsdeskundige rapportages
Informatie van behandelaars
Functiebeschrijving of taakomschrijving
Procesdossier of beschikking
Aantal medische documenten:
6. Praktisch
| Onderzoek bij voorkeur | op locatie · digitaal · in overleg |
| Gewenste termijn | |
| Bijzonderheden, bijvoorbeeld tolk of beperkte mobiliteit |
Goed om te weten
Tarieven: belastbaarheidsonderzoek 1.000 euro, second opinion 1.100 euro, medische expertise 1.250 euro. Exclusief btw en exclusief de kosten voor het opvragen van aanvullende medische informatie.
Verschijnt betrokkene niet op het spreekuur, dan wordt 250 euro no-showkosten in rekening gebracht. Bij annulering van de opdracht worden de tot dan gemaakte uren gefactureerd.
Betrokkene heeft altijd inzage- en correctierecht en in bepaalde gevallen blokkeringsrecht. Dit wordt vooraf besproken en uitgelegd.
Ik werk nooit voor beide partijen in dezelfde zaak.
| Datum | Naam en ondertekening opdrachtgever |